La cure de hernie Shouldice

Plus de 981 cas sont traités selon notre technique utilisant des tissus naturels… sans recours à des mailles.

La technique de Shouldice est reconnue à l'échelle internationale comme l'une des méthodes les plus sûres et les plus efficaces pour traiter les hernies. Lorsqu'elle est pratiquée par un chirurgien spécialisé et expérimenté dans la technique de Shouldice, cette réparation utilisant exclusivement des tissus naturels élimine pratiquement tout risque de complications ou de récidive. Depuis plus de 70 ans, nous maintenons un taux de réussite de 99,51 % pour les hernies inguinales primaires – une réussite qui nous distingue de tout autre établissement médical.

Comment les hernies sont-elles réparées ?

Le type de réparation de hernie effectué par votre chirurgien dépendra de la taille et de l'emplacement de la hernie, du risque lié à l'anesthésie, de la force des tissus environnants et de l'expertise du chirurgien.

Les hernies peuvent être réparées de l'une des deux manières suivantes :

Utilisation de votre tissu naturel sans utilisation de filet chirurgical.

Ces réparations sont souvent appelées réparations “ anatomiques ” car elles utilisent votre propre tissu pour réparer le défaut herniaire.
Les réparations de tissus naturels sont toujours effectuées selon une procédure chirurgicale “ ouverte antérieure ”, qui consiste à pratiquer une incision ouverte sur le site de la hernie, par opposition aux procédures laparoscopiques décrites ci-dessous.

Les hernies inguinales représentent plus de 80 % de l'ensemble des hernies de la paroi abdominale. Au cours des 100 dernières années, de nombreuses techniques de réparation par tissus autologues ont été mises au point, parmi lesquelles les méthodes de Bassini, McVay et Shouldice sont les plus reconnues. Bien que toutes ces méthodes diffèrent dans leur approche de la reconstruction de la paroi abdominale, elles se ressemblent toutes en ce qu’elles utilisent les tissus naturels du corps à la place d’un filet, et recourent à des sutures permanentes pour rapprocher les tissus environnants autour de la brèche herniaire et réparer la paroi postérieure du canal inguinal.

La réparation par tissus naturels permet de traiter avec succès la quasi-totalité des hernies inguinales directes et indirectes, ainsi que de nombreuses hernies ventrales. Le recours à un filet est le plus souvent nécessaire lorsque les tissus naturels environnants sont insuffisants ou de mauvaise qualité pour permettre une réparation anatomique solide ; c'est le cas le plus souvent lors de la réparation des hernies fémorales, des hernies incisionnelles de grande taille et des hernies récidivantes. L'hôpital Shouldice recourt à la réparation par tissus naturels dans la mesure du possible, soit dans plus de 98 % de tous ses cas de hernies.

Les réparations tissulaires naturelles peuvent être réalisées en toute sécurité sous sédation intraveineuse locale et consciente, ce qui évite les complications de l'anesthésie générale.

2. Utilisation de mailles synthétiques pour “recouvrir” ou “obturer” le défaut herniaire au lieu de votre tissu naturel.

La réparation d'une hernie avec un treillis peut être réalisée en utilisant la technique chirurgicale “ ouverte antérieure ” ou une approche laparoscopique.

a) Les réparations ouvertes par mailles antérieures suivent la même approche initiale que les réparations par tissus naturels ; toutefois, au lieu de suturer ensemble le tissu fascial et les couches musculaires pour réparer la hernie, on utilise une maille synthétique. Il existe de nombreux types de techniques de réparation par mailles, mais la plus répandue est la technique du patch de Lichtenstein (75% de l'ensemble des cas), à laquelle s'ajoutent de nombreuses autres, notamment les « plugs », les « plugs et patches » et d'autres systèmes hybrides.

Dans la méthode du patch (Lichtenstein), le défaut herniaire est recouvert d'un treillis synthétique qui est ensuite fixé à l'aide de sutures ou d'une gamme d'autres méthodes, notamment des agrafes, des agrafes ou des colles.

Dans la méthode du plug (Rutkow), un plug en maille est utilisé pour combler le défaut herniaire tel qu'un bouchon stoppant une bouteille. Le plug est ensuite fixé par diverses méthodes.

Dans les systèmes avec fiches et patchs, un patch en treillis superposé est ancré sur la fiche. Dans d'autres techniques hybrides, un patch sous-jacent est ajouté au patch superposé et à la fiche pour former une pièce unique avec des patchs en treillis supérieur et inférieur. Le patch sous-jacent est “évasé” et laissé non fixé tandis que le patch superposé est ancré.

Ce qui est commun à toutes ces techniques, c'est l'ancrage du maillage, qui met sous tension les tissus environnants, particulièrement au fil du temps à mesure que le maillage se rétracte et durcit.

Certaines de ces méthodes prétendent souvent ne pas être ancrées (sans tension, du moins initialement), mais cela crée en soi des problèmes lorsque le maillage bouge ou “migre”. Ces points sont plus entièrement décrits dans la section suivante, tissu naturel contre maillage dans la réparation des hernies.

b) Les réparations laparoscopiques sont toujours effectuées sous anesthésie générale et utilisent systématiquement un treillis, car il est très difficile de réaliser une réparation anatomique ou avec des tissus naturels par laparoscopie.

Dans cette approche, trois incisions de 1 cm sont pratiquées dans la paroi abdominale, l'une pour l'insertion d'un endoscope chirurgical, ainsi que deux tubes étroits supplémentaires (trocarts) pour le passage des instruments chirurgicaux. L'abdomen est gonflé avec du dioxyde de carbone pour créer une pression positive dans la cavité abdominale, permettant aux intestins de s'éloigner du site opératoire, identifiant ainsi la hernie. La hernie est ensuite réparée par agrafage, fixation ou collage d'un patch prothétique par derrière (“ postérieur ”).

Comment Shouldice répare-t-il les hernies ?

Depuis plus de 70 ans, l'hôpital Shouldice s'engage à traiter les hernies en utilisant, dans la mesure du possible, vos propres tissus, et c'est ce que nous faisons dans plus de 981 cas sur 1 000.

Pourquoi introduire un corps étranger qui ignore la physiologie, et qui ne correspond pas aux tissus et à l'anatomie humains, alors que des techniques par tissus naturels peuvent réparer la hernie avec succès et en toute sécurité, et restaurer l'anatomie naturelle du corps ?

Peu de gens savent que l'hôpital Shouldice a été un pionnier dans le développement précoce des treillis (mesh) dans les années 1980. Nous ne sommes pas ’ anti-treillis “ ; au contraire, ” nous sommes contre l'utilisation indiscriminée et préjudiciable des treillis “.

Pourquoi éviter l'utilisation du maillage autant que possible ? La réponse est simple : “ Aucune technique de maillage n'a surpassé les résultats obtenus par les chirurgiens expérimentés de l'hôpital Shouldice lorsque des réparations par tissu naturel sont utilisées pour réparer le défaut herniaire ”.

Notre taux de récidive pour les hernies inguinales primaires, qui se situe autour de 11 %, est tout à fait comparable aux meilleurs résultats obtenus par n'importe quel chirurgien utilisant des mailles dans le monde, et ce, avec un taux de complications inférieur à 0,005 % (moins d'un demi-pour cent). Lorsque l'on compare ces chiffres aux preuves de plus en plus nombreuses de complications liées aux mailles, qui varient entre 10 et 20 %, il est difficile de justifier l'utilisation de mailles alors qu'il existe des alternatives plus sûres et plus fiables à base de tissus naturels.

La question évidente est : pourquoi utilisons-nous des mailles ? La réponse est à nouveau simple. Pour obtenir le meilleur résultat chirurgical, toutes les hernies ne peuvent pas être réparées en utilisant le tissu naturel du corps. Il arrive que les tissus entourant le défaut herniaire soient si médiocres, endommagés ou absents qu'une maille doit être utilisée pour renforcer la réparation. La maille peut parfois être nécessaire lors de la réparation de hernies récidivantes, de hernies incisionnelles, de la plupart des hernies fémorales et de grandes hernies ombilicales. La maille est rarement nécessaire pour une hernie inguinale directe primaire, et pratiquement jamais nécessaire pour une réparation de hernie inguinale indirecte primaire.

La quasi-totalité des réparations de hernie chez Shouldice sont effectuées sous anesthésie locale et sédation consciente intraveineuse, ce qui permet aux patients de dormir pendant l'opération et renforce la sécurité de notre technique. Cette approche améliore la récupération et garantit le confort de nos patients pendant la chirurgie. Des médicaments supplémentaires peuvent être utilisés si nécessaire ou, dans de rares cas, une anesthésie générale peut être requise.

Plus important encore, en travaillant chez Shouldice, chaque chirurgien de l'équipe se concentre sur sa formation professionnelle pour devenir un expert dans la réparation réussie et à vie des hernies de la paroi abdominale externe. En moyenne, chaque chirurgien Shouldice pratique plus de 700 opérations de hernie par an, ce qui leur confère l'expérience et les compétences nécessaires pour gérer avec expertise même les réparations de hernie les plus complexes. En matière de réparations de hernie réussies, il n'y a tout simplement pas de substitut à la répétition et à l'expérience.

Dans une [Can J Surg, vol. 59, n° 1, février 2016], une étude de référence, menée indépendamment de Shouldice par l'Université de Toronto 1 (NTR – lien vers l'article) 235 192 patients atteints d'une hernie ont été suivis sur une période de 14 ans (1993-2007), avec une durée totale de suivi de 16 ans et 3 mois. Tous les patients avaient subi une réparation inguinale primaire et ont été répartis en 5 groupes en fonction du volume d’interventions pour hernie pratiquées dans l’hôpital concerné. Les patients de Shouldice constituaient un groupe distinct à des fins de comparaison directe. Les résultats publiés ont révélé que le taux de récidive dans l’ensemble des hôpitaux généraux de la province de l’Ontario variait de 5,21% dans les hôpitaux ayant le plus faible volume à 4,79% pour les patients des hôpitaux ayant le volume le plus élevé. En revanche, les patients opérés à l'hôpital Shouldice présentaient un risque de récidive standardisé de 1,15%. Au sein de ces populations, un filet a été utilisé chez 85,71 % des patients dans les hôpitaux autres que Shouldice et chez seulement 1,46 % des patients à l'hôpital Shouldice.

L'opération

Les muscles et le tissu conjonctif de la paroi abdominale sont disposés en trois couches distinctes. Avant de réparer toute faiblesse, nous replaçons délicatement les tissus adipeux et toute partie de l'intestin qui aurait pu faire saillie à travers la paroi abdominale, à l'intérieur de l'abdomen. Ensuite, nous réparons chaque couche musculaire individuellement, en utilisant une technique qui n'exerce pratiquement aucune tension immédiate ni à long terme sur le tissu naturel. En superposant et en fixant soigneusement chaque couche, tout comme vous le feriez en boutonnant un manteau, nous renforçons et consolidons cette section de la paroi abdominale en utilisant uniquement vos tissus naturels.

Dans le cadre de la technique de Shouldice, nous procédons à une exploration minutieuse de la zone à la recherche d’autres hernies ou points de faiblesse, que nous réparons également. Cet aspect de notre technique est unique et peu courant ailleurs, car la plupart des techniques utilisant des tissus naturels (y compris celle de Desarda), ou pratiquement toutes les techniques ouvertes avec filet, ne pénètrent pas suffisamment en profondeur dans l’espace prépéritonéal pour permettre l’exploration de l’ensemble de la zone. Des recherches ont montré que jusqu'à 131 % des personnes atteintes d'une hernie présentent un deuxième point de faiblesse dans leurs muscles, ou une hernie “ cachée ”. Nos chirurgiens expérimentés possèdent l'expertise nécessaire pour détecter ces menaces cachées ; en fait, c'est l'un des principaux avantages de la réparation selon la méthode Shouldice, car elle évite la nécessité d'une éventuelle deuxième intervention chirurgicale.

Chez Shouldice, nous croyons fermement qu'il est dans le meilleur intérêt de nos patients de guérir les hernies de manière permanente en trouvant et en réparant toutes les hernies secondaires dès la première intervention.

La Récupération

La guérison du patient commence dès la fin de l'intervention. Les patients n'ayant pas bénéficié d'une anesthésie générale peuvent quitter la salle d'opération, aidés par l'équipe chirurgicale jusqu'à un fauteuil roulant, et retourner confortablement dans leur chambre. En quelques heures, les patients sont debout et mobiles, et dès le lendemain matin, ils font des exercices doux avec tous les autres patients. Pendant leur séjour, les patients bénéficient d'un système de jumelage, avec leur camarade de chambre et de nouveaux amis qui partagent la même expérience. Cela permet de discuter et de comparer leur rétablissement, apaisant ainsi l'anxiété et le stress qu'ils ramèneraient à leur famille.

Pendant la convalescence, les patients bénéficient d'un programme holistique de soins qui favorise un retour aux activités normales en toute sécurité, en bonne santé et rapidement. La plupart de nos patients reprennent leurs activités habituelles en moins d'une semaine, et certains retournent même au travail dès leur sortie de l'hôpital.

Nos techniques de réparation ont été largement acclamées, mais c'est l'expérience Shouldice dans son ensemble qui sous-tend notre succès et attire des patients du monde entier dans notre hôpital.